ขอความร่วมมือกรอกข้อมูลคัดกรองตรงตามความเป็นจริง โดยข้อมูลส่วนตัวของท่านจะถูกเก็บไว้เป็นความลับ

*** หากท่าน ปกปิดข้อมูลหรือไม่แสดงข้อความจริงซึ่งควรแจ้งให้ทราบ หรือแสดงข้อความอันเป็นเท็จ ต่อเจ้าพนักงานควบคุมโรคติดต่อท้องถิ่น อาจเป็นความผิด ตาม พระราชกำหนด (พรก.) การบริหารราชการในสถานการณ์ฉุกเฉิน พ.ศ.2548(ฉบับที่ 17 ) ข้อ 4 ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสองปี ปรับไม่เกินไม่เกินสี่หมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ และตาม พ.ร.บ. โรคติดต่อ พ.ศ. 2558

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSedubmVqeEKGURZ28-v_5IiewI17kXb1SbzJtdHrnwDaAt9cA/viewform